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17/01/2021
Coronavírus :em nossas UTIs as mortes são altas

Um artigo divulgado nesta sexta-feira (15) no periódico científico The Lancet Respiratory Medicine traz os resultados de uma análise retrospectiva das 254.288 hospitalizações de pacientes com mais de 20 anos com diagnóstico de covid-19 no Brasil entre 16 de fevereiro e 15 de agosto de 2020. O índice de mortalidade hospitalar pela doença é alto no País, e com uma diferença importante para nações como o Reino Unido: a média de idade da população brasileira é mais baixa, faixa etária em que se espera uma letalidade menor da doença. No Brasil, entretanto, a mortalidade foi alta também entre pessoas com menos de 60 anos. Os dados são parte de um estudo feito em colaboração entre instituições que incluem USP e Fiocruz.

Somado a outros dados, isso quer dizer que nosso sistema de saúde não deu conta do alto fluxo de pacientes, especialmente na Região Norte, onde um novo colapso do sistema já vinha se desenhando, atingindo o auge esta semana, com o fim do suprimento de oxigênio em Manaus.

O médico Otavio Ranzani, pesquisador da FMUSP e do Instituto de Saúde Global (ISGlobal) de Barcelona, Espanha, diz que o número de UTIs na Região Norte é muito baixo comparado com outras. E abrir um leito de UTI envolve muito mais que liberar uma cama e um ventilador, incluindo outros recursos e equipe especializada. “Podemos observar que na Região Norte os doentes chegaram mais graves. Eles tinham mais hipoxemia, mais estresse respiratório”. O tempo entre dar entrada no hospital até a morte na Região Norte foi de sete dias; nas outras regiões, 10 a 12. “É sinal de que lá as pessoas chegaram e morreram rápido, que chegaram mais graves, por limitação de acesso, já que há poucos leitos. Só conseguiram este atendimento muito tarde.”

Outro recorte que traz dados alarmantes foi a mortalidade, no País todo, dos doentes que precisaram de ventilação mecânica invasiva, ou seja, intubação: 80%. “No Norte e no Nordeste, mesmo as pessoas jovens ventiladas morreram muito”, diz Ranzani, que é o primeiro autor do estudo.

O médico explica que a lei brasileira pede um intensivista especializado para cada 10 leitos de UTI. Mas é igualmente importante a taxa de leitos por enfermeiro, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas que pode ser muito alta. “Mesmo um local que antes funcionava bem, com doentes menos graves, pode colapsar quando todos os doentes que estão lá são muito graves, porque aumenta demais a carga dos profissionais.”

O estudo

O pesquisador da Fiocruz Fernando Bozza explica que a princípio o grupo pensou em fazer modelos, mas ao longo do desenvolvimento da análise acabou optando em fazer um estudo descritivo, em “apresentar os dados que retratam a epidemia no Brasil, de uma maneira direta”. E todos os dados estão abertos. “Temos muito pouca informação do que aconteceu ou está acontecendo nos hospitais. Quisemos fazer um documento sobre o efeito da pandemia sobre o sistema de saúde brasileiro, até para que não se relativize a gravidade da doença e da pandemia.”

Leonardo Bastos, pesquisador da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ) que trabalhou na análise de dados e divide a primeira autoria, destaca que o artigo tem um material suplementar “que é quase outro paper”, incluindo dados de pacientes diagnosticados por outros métodos (para a análise principal só se considerou diagnóstico por RT-PCR). “Quando olhamos para esses números, que ficaram fora do estudo principal, são mais casos, e as diferenças da Região Norte para as outras são ainda mais acentuadas.”

Ao comentar o estudo, do qual não participou, a professora da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas (FFLCH) da USP Lorena Barberia também vê como ponto forte a quantidade de dados gerados e diz que agora podem ser exploradas outras perguntas e hipóteses. “Por que o Norte e Nordeste estão se comportando tão diferente? Precisamos ver quais as características destas UTIs e das equipes que explicam as diferenças regionais. Quantas pessoas essas equipes tiveram que tratar simultaneamente? Será que na fase de maior estabilidade da pandemia a diferença permaneceu?”

Outro ponto importante levantado, na avaliação dela, é que a terapia certa, chegando no momento certo, pode salvar vidas. “O estudo nos permite comparar grupos e eventos e detectar se existem diferenças importantes. Na Região Norte, por exemplo, os pacientes que precisavam de auxílio respiratório mas não de intubação, receberam este auxílio em maior proporção fora das terapias intensivas (85%), quando comparado a outras regiões.”

Os pesquisadores também se preocuparam em mostrar a importância de se ter um sistema de saúde justo e equânime especialmente para as populações vulneráveis. “Defendemos o SUS e inclusive só somos capazes de mostrar o que estamos mostrando porque existe o SUS e um sistema de vigilância que foi construído ao longo dos anos. Por outro lado, estes dados mostram a mortalidade hospitalar muito alta, especialmente quando comparamos com outros países que têm populações mais idosas do que a nossa, mostrando que o efeito da covid é maior não só nas populações mais vulneráveis, mas também onde o sistema de saúde está mais vulnerável, como a região Amazônica.”

Na análise, populações indígenas tiveram mortalidade mais alta, assim como pretos e pardos, em comparação aos brancos. Também é maior a mortalidade entre quem tem baixa escolaridade. Outra pesquisa em fase de publicação deve explorar melhor estas características sociodemográficas.

Perspectivas

A nova subida de casos dá sinais de que haverá uma carga de atendimento muito grande, o que pode levar ao colapso do sistema novamente, não só na Região Norte, como já se assiste.

“O que me entristece nessa história é que, depois que quase um ano, o País não aprendeu com o que aconteceu no início da pandemia, e vamos viver ainda nos próximos meses, um período muito dramático”, diz Fernando Bozza. “O Governo continuou a subestimar a pandemia e dizer que ela já tinha acabado, e isso impediu que houvesse uma preparação, um planejamento para um novo crescimento de casos”, avalia o pesquisador da Fiocruz.

Para Otávio Ranzani algo que pode mudar pelo menos em parte essa história é a vacina, “desde que se mantenha o uso de máscara, distanciamento e as outras medidas”. Um outro recurso que pode ser usado, segundo ele, é a telemedicina.

“Na FMUSP, o professor Carlos Carvalho implementou atendimento com telemedicina para doença respiratória grave ventilada, para dar uma assistência à distância aos profissionais que estão sobrecarregados nas UTIs, e que não estão tão acostumados a ver este perfil de paciente. A UTI necessita de um cuidado multidisciplinar: enfermagem, nutrição, fisioterapia, médicos de mais de uma especialidade”, explica.

“Uma vez que o sistema esteja lotado, as transferências também são super importantes em doentes graves. Aqui no Brasil, em geral o que conseguimos fazer é com ambulância dentro de distâncias razoáveis. No Norte, as distâncias são muito grandes, mas nos outros locais acho que daria para ter uma otimização de triagem e referência para centros especializados”, afirma Otavio Ranzani, ao destacar que a margem de segurança de leitos na Região Norte é muito pequena. “Então o foco mais imediato lá precisa ser evitar que as pessoas se infectem”, diz.

Neste sentido, Lorena Barberia, lembra que em Manaus foi muito baixa a Rigidez do Distanciamento Social, índice criado pelo seu grupo de pesquisa para comparar medidas dos diferentes governos no País para conter a pandemia. No índice, que vai de zero a 100, a capital do Amazonas ficou abaixo de 20 na maior parte do primeiro semestre, e pouco acima de 20 no segundo semestre de 2020, o que é preocupante.

A professora da FFLCH, que coordena a Rede de Pesquisa Solidária, também ressalta a importância da testagem. “Temos que olhar com mais cuidado para isso. Quando se detecta a infecção mais cedo, conseguimos monitorar essa pessoa e detectar mais cedo se ela precisa de hospitalização, por exemplo. No Norte e no Nordeste, principalmente no início da pandemia, a maioria dos testes foi por sorologia, quando o ideal é que a detecção seja feita por RT-PCR, ou pelo teste de antígeno, que apontam a infecção presente”.

O artigo Characterisation of the first 250000 hospital admissions for COVID-19 in Brazil: a retrospective analysis of nationwide data foi publicado em 15 de janeiro no The Lancet Respiratory Medicine, doi:10.1016/S2213-2600(20)30560-9

A crise nas UTIs brasileiras

Para o epidemiolista Gonzalo Vecina Neto, professor da Faculdade de Saúde Pública (FSP) da USP e fundador da Anvisa, no começo da pandemia o País respondeu bem em relação ao aumento de leitos de UTI. “Nós saímos de uma média de oito a dez leitos de UTI para 100 mil habitantes, para um número de 10 a 12 leitos de UTI por 100 mil habitantes”, afirma. Ele conta também que a crise se abateu mais fortemente em cidades como Manaus, Belém, Fortaleza que enfrentaram uma situação muito complicada em relação ao vírus, mas o resto do país teve um bom desempenho, em certa medida, na disponibilização de leitos. Em São Paulo, chegou-se a questionar se o uso de hospitais de campanha seria mesmo necessário, porque os leitos eram suficientes.

Marília Louvison, professora da FSP, da USP, acrescenta que, apesar de algumas regiões terem tido sucesso nesse sentido, a ampliação do número de leitos de UTI foi desigual no país. “Temos enormes desigualdades territoriais dessa cobertura entre os Estados, sendo próximo de um leito a cada dez mil habitantes, na Região Norte e de três, na Região Sudeste”, explica. Essa realidade desigual se manteve na ampliação de leitos covid, evidenciando as dificuldades anteriormente existentes e, nem sempre alinhadas às estratégias de contenção da transmissão do vírus nos vários Estados.

Quando a média de casos caiu, por volta de setembro de 2020, cerca de 40% dos leitos foram desativados. O número de casos começou a crescer novamente, em janeiro, ligados às festas de final de ano. “Um aumento da demanda como tem ocorrido neste momento da segunda onda da pandemia exige mecanismos permanentes de planejamento e muito do que se aprendeu e se implementou ao longo de 2020 não pode ser perdido”, explica Louvison.

Para Vecina, nós estamos caminhando para um desastre das proporções de Manaus, em algumas regiões. Cidades como Fortaleza e Belém podem assistir a uma crise no mesmo sentido. O professor afirma que um dos culpados pelo que está se passando são as empresas responsáveis pela produção de oxigênio industrial. “É um mercado oligopolizado e exclusivamente delas. Claro que o governo é o maior culpado mas acredito que as empresas são parte da solução e do problema, o mercado é delas e ninguém pode chegar perto”. Ele acrescenta que as empresas precisarão responder a essa demanda se não quiserem ser extintas pela pandemia.

Um ponto importante a ser observado em Manaus, é a localização geográfica da cidade, ilhada, e a produção de oxigênio local não foi suficiente para atender a demanda. Vecina explica que essa questão não é um problema nas regiões Sul e Sudeste, o que faz com que o risco de falta de oxigênio nos hospitais seja menor.


Jornal da USP

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