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09/12/2019
Ponte de Safena e stents não são melhores que medicamentos

Estudo Internacional de Eficácia Comparada à Saúde com Abordagens Médicas e Invasivas - ISCHEMIA

Contribuição para a literatura:

O estudo ISCHEMIA falhou em mostrar que a terapia invasiva de rotina estava associada a uma redução nos principais eventos isquêmicos adversos em comparação com a terapia médica ideal entre pacientes estáveis ​​com isquemia moderada.

Descrição:

O objetivo do estudo foi avaliar a terapia invasiva de rotina em comparação com a terapia médica ideal entre pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e isquemia miocárdica moderada a grave no teste de estresse não invasivo.

Design de estudo

Randomizado

Paralelo

Pacientes com cardiopatia isquêmica estável e isquemia moderada a grave foram randomizados para terapia invasiva de rotina (n = 2.588) versus terapia médica (n = 2.591).

No grupo de terapia invasiva de rotina, os indivíduos foram submetidos a angiografia coronária e intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), conforme apropriado.

Nos grupos de terapia médica, os indivíduos foram submetidos à angiografia coronariana apenas por falha da terapia médica.

Número total de inscritos: 5.179

Duração do acompanhamento: 3,3 anos

Idade média do paciente: 64 anos

Percentagem feminina: 23%

Percentagem com diabetes: 41%

Critério de inclusão:

Pacientes> 20 anos de idade

Isquemia moderada a grave no teste de estresse não invasivo (nuclear ≥ 10% isquemia; eco ≥ 3 segmentos de isquemia; ressonância magnética cardíaca ≥ 12% isquemia e / ou ≥3 segmentos com isquemia; teste ergométrico ≥1,5 mm de depressão ST em ≥2 derivações ou ≥2 mm de depressão ST em derivação única a <7 METs com angina)

Critério de exclusão:

≥50% de estenose principal esquerda (de tomografia computadorizada cega)

Doença renal crônica avançada (taxa de filtração glomerular estimada <30 ml / min)

Infarto do miocárdio recente

Fração de ejeção do ventrículo esquerdo <35%

Estenose principal esquerda> 50%

Angina inaceitável na linha de base

Insuficiência cardíaca classe III-IV da New York Heart Association

PCI ou CRM anteriores no ano passado

Frequência da angina na linha de base:

Nenhuma, 34%

Várias vezes por mês, 44%

Diariamente / semanalmente, 22%

Outras características / características destacadas:

Durante todo o período de acompanhamento, o cateterismo cardíaco foi realizado em 96% do grupo invasivo vs. 28% do grupo de terapia médica

Durante todo o período de acompanhamento, a revascularização coronariana foi realizada em 80% do grupo invasivo vs. 23% do grupo de terapia médica

Principais conclusões:

O desfecho primário de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, parada cardíaca ressuscitada ou hospitalização por angina instável ou insuficiência cardíaca em 3,3 anos ocorreu em 13,3% do grupo invasivo de rotina em comparação com 15,5% do grupo de terapia médica (p = 0,34). Os resultados foram os mesmos em vários subgrupos.

A terapia invasiva foi associada a danos (aumento absoluto de ~ 2%) nos primeiros 6 meses e benefício em 4 anos (redução absoluta de ~ 2%).

Resultados secundários:

Morte cardiovascular ou infarto do miocárdio: 11,7% do grupo invasivo de rotina em comparação com 13,9% do grupo de terapia médica (p = 0,21)

Morte por todas as causas: 6,4% do grupo invasivo de rotina em comparação com 6,5% do grupo de terapia médica (p = 0,67)

Infarto do miocárdio periprocedural: (taxa de risco invasivo / conservador [HR] 2,98, intervalo de confiança de 95% [IC] 1,87-4,74)

Infarto do miocárdio espontâneo: (FC invasiva / conservadora 0,67, IC 95% 0,53-0,83)

Resultados de qualidade de vida: Melhoria dos sintomas foi observada entre aqueles com angina diária / semanal / mensal, mas não naqueles sem angina.

Interpretação:

Entre os pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e isquemia moderada a grave nos testes de estresse não invasivos, a terapia invasiva de rotina falhou em reduzir os principais eventos cardíacos adversos em comparação com a terapia médica ideal. Também não houve benefício da terapia invasiva em relação a mortalidade por todas as causas ou mortalidade cardiovascular / infarto do miocárdio. Um terço dos indivíduos não relatou sintomas de angina na linha de base. A terapia invasiva de rotina foi associada a danos aos 6 meses (aumento dos infartos do miocárdio periprocedimento) e associada ao benefício aos 4 anos (redução do infarto do miocárdio espontâneo). Esses resultados não se aplicam a pacientes com síndrome coronariana aguda atual / recente, pacientes altamente sintomáticos, estenose principal esquerda ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo <35%.

Embora a interpretação geral deste estudo tenha sido negativa, houve resultados mistos com evidências de danos e benefícios. Isso sinaliza que: 1) a terapia invasiva para pacientes portadores de cardiopatia isquêmica estável deve ser cuidadosamente considerada no contexto da carga angina e da terapia médica de base e 2) probabilidade de que a revascularização coronária ideal possa ser alcançada com baixas complicações processuais.

Referências:

Apresentado por Judith S.Hochman nas Sessões Científicas Anuais da American Heart Association (AHA 2019), Filadélfia, PA, 16 de novembro de 2019.

Apresentado por John A. Spertus nas Sessões Científicas Anuais da American Heart Association (AHA 2019), Filadélfia, PA, 16 de novembro de 2019 (resultados de qualidade de vida).

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/11/15/17/27/ischemia



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